prot. n._____ del___________

								AL DIRIGENTE SCOLASTICO
								__________________________
								__________________________
								__________________________

OGGETTO: Richiesta autorizzazione allo svolgimento di altra attività – esercizio libera professione
(Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, art. 47 D.P.R. 445/2000)

La/il sottoscritto/a ___________________________ nato a________________________ il______________ C.F.________________________, dipendente di questo istituto in qualità di ______________________, 

con contratto □ 󠆈a tempo indeterminato □ determinato 

□ tempo pieno o parziale con prestazione lavorativa superiore al 50% dell’orario normale
□ tempo parziale con prestazione lavorativa pari o inferiore al 50% dell’orario normale (ore di servizio _____  su _____)

CHIEDE

di essere autorizzato allo svolgimento di ulteriore attività lavorativa.

Specifica che l’attività consiste in: ATTIVITÀ PROFESSIONALE 

L’attività consiste nell’esercizio della libera professione di _____________________________ nella Provincia di ___________________ per l’anno scolastico ______________. 

A tal fine il sottoscritto dichiara:
•	di essere iscritto all’Albo degli _______________________________dell’Ordine di        ____________________Tessera n._________________
•	che trattasi di libera professione non regolamentata ed esercitata ai sensi della legge n. 4 del 14/1/2013.

Il sottoscritto/a dichiara, sotto la propria responsabilità che tale esercizio non è di pregiudizio all'assolvimento di tutte le attività inerenti alla propria funzione ed è compatibile con l'orario di servizio/insegnamento, in quanto verrà svolta al di fuori dei medesimi.
Il sottoscritto dichiara inoltre che l'attività da svolgere non è in conflitto o in concorrenza con gli interessi dell'Amministrazione e con il buon andamento della stessa e di essere a conoscenza di quanto disposto dall’art. 53 D. L.vo n. 165/2001 in merito a incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi. 

Luogo e data____________________						
IL DIPENDENTE
______________________
Allega copia di documento di identità.